V. Tamošiūnas. Būtina transformuoti sveikatos priežiūros įstaigų tinklą

Vytautas Tamošiūnas

Praėjusiais metais atliktame sveikatos priežiūros sistemos vertinime Valstybės kontrolė pateikė štai tokį skaičių: 608. Tiek stacionaro lovų Lietuvoje tenka 100 tūkstančių gyventojų. Palyginimui: ES vidurkis – 418 lovų. Europos Komisijos ataskaita rodo, kad sveikatos priemonėmis išvengiamo mirtingumo rodiklis Lietuvoje yra vienas didžiausių Europos Sąjungoje ir sudaro 208 atvejus 100 000 gyventojų.  Pavertus tai suprantamais skaičiais, Lietuvoje dėl sveikatos sistemos administravimo ydų miršta apie 3000 daugiau žmonių t.y, beveik po 9 kas dieną.

Dar 2001 m. Lietuvoje Švedijos konsultacinė kompanija “Scandinavian Care” parengė ir pristatė ligoninių tinklo pertvarkymo planus (LTPP). Skaičiavimai grįsti tuo, ką reikėtų padaryti, kad ir pas mus būtų kaip Švedijoje – skaidru ir racionalu. Galimo tinklo aprašas rėmėsi specialybių paskirstymo ir aptarnaujamų gyventojų skaičiaus prielaidomis, taip pat buvo atsižvelgta ir į atstumus. Deja, jis nugulė į valdininkų stalčius ir iki šiolei ten dūla.

Estijai šis planas parengtas 2000 m. ir po trejų metų pradėtas įgyvendinti. Estijoje buvo patvirtintas planas iki 2015 m. sukurti 19 bendrojo pobūdžio ligoninių tinklą. Buvo siekta, kad iš bet kurio Estijos taško nuvykti į ligoninę automobiliu neužtruktų ilgiau valandos. Kokie rezultatai? Estijoje minėtas sveikatos priemonėmis išvengiamo mirtingumo rodiklis yra apie 30% mažesnis nei Lietuvoje ir jei mes pasiektume bent Estijos lygį, Lietuvoje kasmet mirtų apie 1700 žmonių mažiau. O juk tai ne tik skaičiai – tai kažkieno artimi žmonės.

O kaip Lietuvoje?

Lietuvoje buvo pasiūlyta diskutuoti dėl bendrojo pobūdžio ligoninių tinklo sumažinimo iki 40 ligoninių: 2-3 universitetinių (vidutiniškai viena ligoninė 1 mln. gyv.), 10-12 regionų (vidutiniškai viena ligoninė 150-200 tūkst. gyv.) ir 15-20 vietinių ligoninių.

Ligoninių lovų skaičius 2017 m. sudarė apie 19 tūkst. lovų (Estijoje – 6 tūkst., Švedijoje – 22.4 tūkst.), kai gyventojų yra dukart daugiau negu Estijoje ir apie vieną trečdalį Švedijos populiacijos. Juk nuo 2000 m. Lietuvos gyventojų skaičius sumažėjo 19 proc. (Estijoje – 6 proc., o Švedijoje išaugo 13 proc.).

Lietuvoje mažiau taikoma invazinės intervencijos. 2017 m. Lietuvoje viena aktyvaus gydymo lova „aptarnavo“ 183 gyventojus, Estijoje – 290 gyventojų, o Švedijoje – net 491 gyventoją. Taip pat Lietuvoje dvigubai daugiau negu Estijoje lovų skiriama reabilitacijai, o ilgalaikės priežiūros lovų yra perpus mažiau.

Vidutinė gulėjimo trukmė Lietuvos bendrojo pobūdžio ligoninėse yra panašus į estišką – 6.72 dienų (Švedijoje 5.45), o užimtumas yra kiek didesnis – 73 proc.

Švedų konsultacinė įmonė, atlikusi LTPP, buvo pabrėžusi, kad Lietuvoje didelės ligoninės yra per didelės (kai efektyvios ligoninės dydis neviršija 600-800 lovų), o mažos – per mažos. 2018 m. visų ligoninių lovų pasiskirstymas rodo, kad 58 proc. lovų yra 130 asmens sveikatos priežiūros įstaigų (ASPĮ) ir jų padalinių su 108 lovų vidurkiu, 17 proc. lovų yra 7 ASPĮ su 601 lovų vidurkiu, o 24 proc. lovų yra 5 ASPĮ su 1178 lovų vidurkiu.

Aktyvaus gydymo lovų funkcionavimo ir skaičiaus mažėjimo tendencijos Lietuvoje ir Estijoje buvo panašios. Tačiau, atsižvelgiant į gyventojų skaičiaus mažėjimą, Lietuvoje turėtų būti spartesnis lovų ir ligoninių skaičių mažėjimas. Lietuvos gyventojų amžiaus vidurkiui didėjant, būtų tikslinga daugiau lovų skirti ilgalaikei priežiūrai.

2017 m. Estijoje buvo 20 bendrojo pobūdžio ligoninių. Tai buvo numatyta nacionaliniame susitarime. Lietuvoje nebuvo pasiektas susitarimas su aiškia ligoninių tinklo ateities vizija. Restruktūrizavimo strategijos žymiai nepakeitė lovų mažėjimo tendencijų. Ligoninių skaičius Lietuvoje sumažėjo iki 81 juridinių vieneto, iš jų 60 – bendrojo pobūdžio ligoninių. Tai vis dėlto 50 proc. daugiau nei buvo siūlyta LTPP. Lietuvos ligoninių dydžių vidurkių pasiskirstymas kelia abejonių dėl efektyvaus valdymo.

Be to, Lietuvoje santykinai mažiau taikomos mažiau invazinės intervencijos. Be abejo, hospitalizavimo skaičius tiesiogiai priklauso nuo finansavimo paskatų, kai, skirtingai nuo deklaracijų, Privalomojo sveikatos draudimo fondas (PSDF) nepakankamai skatina ambulatorinių/dienos paslaugų teikimą, ir ASPĮ, norint išsilaikyti arba patenkinti ypatingas ambicijas, stengiasi užtikrinti stacionarinių paslaugų teikimą. Teikiant pirmenybę dienos chirurgijai vietoj stacionariosios, būtų galima suteikti daugiau paslaugų, mažėtų laukimo eilės, stacionaro ištekliai būtų naudojami sudėtingesniems atvejams. Taip pat efektyviau būtų naudojami brangi infrastruktūra – operacinės ir įranga.

Kas pigiau ir efektyviau?

Europos Observatorijos atlikta mokslinių studijų analizė parodė, kad ligoninės išlaidos sumažėja nuo 25 iki 68 proc., jei ligoninė teikia pirmenybę dienos chirurgijos operacijoms, kai pacientas yra išleidžiamas namo tą pačią dieną po intervencijos. 2014 m. Sąnaudų minimizavimo tyrimas parodė, kad taikant dienos chirurgiją, penkių dažniausiai atliekamų operacijų (tarp jų išvaržos, hemorojaus, fistulės, venų varikozės, sinuso operacijos) atžvilgiu vidutiniškai leidžia sutaupyti apie 30 proc. sąnaudų – tai daugiausiai personalo, administravimo ir maitinimo išlaidos.

2018 m. Lietuvoje iš viso buvo atlikta 48683 operacijos dienos stacionaro ligoniams (LTPP uždavinys buvo 2010 m. pasiekti 170 000 operacijų), jos sudarė 15,6 proc. visų operacijų. Kirkšnies išvaržos operacijos Švedijoje dienos chirurgija sudaro 77 proc., o Lietuvoje – 4 proc.

Dabartinėje Lietuvoje stacionarinio gydymo kainos (pvz. kolonoskopijos, laparaskopinės cholescistektomijos, išvaržos operacijos) yra lygios sudėtingiausių (IV-VI paslaugų grupių) dienos chirurgijos kainoms. Kitų dienos chirurgijos paslaugų grupių kainos yra reikšmingai mažesnės. Taip pat Valstybinė ligonių kasa teigia, jog „suteikus dienos chirurgijos paslaugą pacientas dėl medicininių indikacijų gydomas ilgiau nei 24 val., ši paslauga žymima kaip stacionarinė ir apmokama pagal galiojančią asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo tvarką“.

Labai gaila, jog net statistinė informacija apie dienos chirurgijos paslaugų apmokėjimą nėra viešai prieinama. Teoriškai ligoninės galėtų taupyti lėšas, jei jos investuotų į infrastruktūros bei organizacinę pertvarką bei būtų dideli pacientų srautai. Tačiau ir šiuo atvejų neaišku, ar ligoninės galėtų sutaupyti tiek, kad joms apsimokėtų teikti paslaugas pagal žymiai mažesnius tarifus.

Ką reikėtų keisti?

Siekiant ligoninių tinklo pertvarkos, reikėtų atsižvelgti ir į gyventojų skaičiaus mažėjimą bei visuomenės senėjimą. Taigi, ką reikėtų atlikti, siekiant, kad Lietuvoje liktų 9000 ligoninės lovų?

Pradėkime nuo Kauno apskrities, kur lovų skaičius – 1814. Universitetinė ligoninė atsakinga už antrinio sveikatos priežiūros teikimą 300000-350000 ligonių, idealiu atveju universitetinė ligoninė turėtų turėti 700-800 lovų, iš kurių 300 būtų skirtos tretinei sveikatos priežiūrai.

Taigi, Kauno mieste būtų dvi ligoninės – universitetinė ir stipri bendrojo profilio ligoninė.

Kaišiadorių ir Prienų ligoninės yra per mažos ir arti Kauno. Jas, kaip antrinės sveikatos priežiūros įstaigas, reikėtų uždaryti.

Klaipėdos apskrityje lovų skaičius – 488.

Klaipėdoje viena (universitetinė) ligoninė: Raudonojo kryžiaus ir Vaikų ligoninės galėtų būti apjungtos su Klaipėdos ligonine ir suformuoti naują visos antrinės ir tretinės priežiūros struktūrą. Klaipėdoje būtų įkurta trečioji universitetinė ligoninė Lietuvoje. Svarbu sukurti pusiausvyrą Kauno ir Vilniaus universitetinėms ligoninėms.

Panevėžio apskrityje lovų skaičius – 779.

Uždarius Kupiškio ligoninę, Rokiškio ligoninė turėtų išlikti kaip atskira įstaiga, tik labai nedidelė. Jungtinė Kupiškio ir Rokiškio ligoninė Kupiškyje aptarnautų apie 70000 gyventojų

Jungtinė su Biržų ligoninė greičiausiai turėtų būti įsteigta Pasvalyje. Jeigu Pasvalio ligoninė aptarnautų 70000 gyventojų, o Rokiškio – 43000, tai Panevėžio ligoninei lieka apie 200000 gyventojų.

Utenos apskrityje lovų skaičius – 480.

Utenos ligoninė aptarnautų maždaug 115000 gyventojų, o Visagino – apie 70000. Pagal šį planą, Visagine turėtų būti tik vidaus medicinos ir bendrosios chirurgijos skyriai, o siauresnės specializacijos gydymo paslaugos – ausų, nosies, gerklės ir akių ligų gydymo, būtų sutelktos Utenoje.

Vilniaus apskrityje lovų skaičius – 2193.

Visas gyventojų aptarnaujamų skaičius Vilniaus apskrityje, kuriems teikiama antrinio lygio priežiūra, yra 780000 (iš šio skaičiaus atimta 70000 gyventojų, aptarnaujamų Ukmergėje). Normalu, kad universitetas aptarnautų 40-50 proc. šio skaičiaus gyventojų (apie 350000-400000), gaunančių antrinio sveikatos priežiūros lygmens paslaugas. Kitos dvi ligoninės galėtų aptarnauti po 200000 kiekviena. Jeigu šioje apskrityje būtų ne dvi, o trys ligoninės, tada aptarnaujamų gyventojų skaičius kiekvienoje sumažėtų iki 135000. Idealiu atveju universitetinė ligoninė turi turėti 750-850 lovų, iš kurių 300 būtų skirta tretinei sveikatos priežiūrai.

Už Vilniaus ribų vienintelis miestas, kuriame būtų pateisintas atskiros ligoninės buvimas, yra Ukmergė. Jeigu į aptarnaujamą teritoriją būtų įtraukta šiaurinė Širvintų dalis, bendras aptarnaujamų gyventojų skaičius būtų apie 70000, o to jau pakanka bendrai ligoninei, tik, ko gero, be gimdymų skyriaus.

Alytuje lovų skaičius – 244. Rekomenduojame jame palikti vieną apskrities ligoninę.

Marijampolės apskrityje, kurioje yra 244 lovų, reikėtų įsteigti apskrities ligoninę. Dėl didelio atstumo Šakiuose tikriausiai taip pat reikėtų ligoninės, kuriai priklausytų bent dalis Jurbarko ligoninės aptarnaujamos teritorijos. Kitas galimas variantas – prie Jurbarko ligoninės prijungti Šakių teritoriją.

Šiaulių apskrityje lovų skaičius – 480. Joje galėtų veikti Šiaulių apskrities ir viena bendroji ligoninė. Akmenė ir Kelmė yra per maži miesteliai ir teoriškai ligoninių čia nereikėtų, tačiau dėl didesnio atstumo čia būtų gerai turėti ligoninę. Radviliškis pakankamai didelis, kad jame veiktų bendroji ligoninė.

Tauragės apskrityje, kurioje yra 174 lovos, pakanka vienos Tauragės apskrities ligoninės.

Telšių apskrityje, kur lovų skaičius siekia 235, siūlome įsteigti apskrities ligoninę, prijungiant Plungės ligoninės aptarnaujamą teritoriją. Mažeikiuose atsirastų vietos bendrajai ligoninei.

Rezultatų ilgai laukti nereikėtų

“Kas iš to, kas iš to?”, – kažkada dainavo viena populiari Lietuvos muzikos grupė. Kas dabar iš to, kad mažesniuose miestuose ligoninės tarsi atlieka socialinę funkciją, mat čia sukurtos darbo vietos gyventojams, o vietos politikai žino, kad jeigu turės rajono medikų ir kunigų palaikymą – balsų derlius rinkimuose garantuotas.

Tačiau ligoninės – ne socialiniai ar užimtumo centrai. Jų turėtų būti tiek, kiek reikia, o gyventojams turi būti užtikrinta teisė į kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas.

Atlikus ligoninių tinklo pertvarką, kasmet būtų sutaupoma po 100 milijonų eurų.